Ricardo Schott, M.Sc.
Psychologischer Psychotherapeut
Informationen zum Kostenerstattungsverfahren
Wenn die gesetzlichen Krankenkassen "eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen" können spricht man laut § 13 Abs. 3 SGB V von einem "Systemversagen". Es ist dann möglich, dass Versicherte Anspruch auf das sogenannte Kostenerstattungsverfahren haben. Das bedeutet, dass sie auch eine Behandlung außerhalb der vertragsmedizinischen Versorgung (z.B. in Privatpraxen) in Anspruch nehmen dürfen. Die dadurch entstehenden Kosten werden im klassischen Fall im Nachhinein von der jeweiligen Krankenkasse erstattet (Begriff: Kostenerstattungsverfahren).
„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet." (§ 13 Abs. 3 SGB V)
Für den Fall der Kostenerstattung müssen jedoch einige Voraussetzungen erfüllt sein, wozu Sie ausführliche Informationen auf dem Infoflyer der deutschen Psychotherapeuten Vereinigung (DPtV) finden. Häufige Fragen werden ausführlich auf https://www.kassenwatch.de/hinweise-fuer-patientinnen beantwortet.
Falls Sie Interesse an dem Kostenerstattungsverfahren haben, lassen Sie sich bitte im Vorfeld von Ihrer jeweiligen Krankenkasse dazu beraten und dokumentieren Sie die Ergebnisse.
Bemühen Sie sich außerdem bereits im Vorfeld um eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einer vertragsärztlichen Psychotherapeut*in, woran Sie im Anschluss ein Formular (PTV11) erhalten. Wenn die Kolleg*in einen "dringlichen Behandlungsbedarf" bei Ihnen sieht, wird dies dort notiert, was eine Grundvoraussetzung für das Kostenerstattungsverfahren darstellt.
Außerdem müssen Sie nachweisen können, dass sowohl die Kolleg*in der Sprechstunde, aber auch vertragsärztliche Psychotherapeut*innen aus der Region Ihnen keinen Behandlungsplatz anbieten können. Dokumentieren Sie diesbezüglich auch vergebliche Vermittlungsversuche durch die Terminservicestelle der Krankenkasse gründlich, um das "Systemversagen" zu beweisen.
WICHTIG: Wenn bei Ihrer Suche nach einer Psychotherapeut*in ein Behandlungsplatz verfügbar ist, hat dieser immer Vorrang vor dem Kostenerstattungsverfahren.
Wie ich Sie bei der Beantragung unterstütze:
In einem Erstgespräch sammeln wir Ihre bisherigen Unterlagen und führen eine erste kurze Diagnostik durch, um zunächst einen Antrag für die sogenannten probatorischen Sitzungen an die Krankenkasse zu stellen. Bei der Antragsstellung bin ich Ihnen selbstverständlich gern behilflich.
Im Rahmen der probatorischen Sitzungen führen wir eine ausführliche Diagnostik durch und klären gemeinsamen Ihren Therapiebedarf, um auf der Grundlage die eigentlichen Psychotherapiesitzungen bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen.
Die Kosten für das Erstgespräch sind häufig von Ihnen selbst zu tragen. Spätestens sobald die Genehmigung für die Sitzungen durch Ihre Krankenkasse vorliegt, bekommen Sie die restlichen Kosten erstattet. Damit Sie nicht weiter in Vorleistung gehen müssen, ist eine sogenannte Abtretungserklärung möglich, sodass direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden kann.